Una hoja de papel industrial verjurado, manuscrita con tinta ferrogálica solamente en el anverso. El texto se concentra, en su casi totalidad, en los dos tercios derechos. En el ángulo superior izquierdo, a un centímetro de los bordes, presenta un sello gofrado. La imagen es la de una cruz de malta orlada por una circunferencia formada por diez semicircunferencias. En el ángulo inferior izquierdo de la mitad derecha del tercio superior, se percibe el rastro, en rojo, de un número 3 invertido.