Papel hecho a mano, verjurado y con marca de agua, plegado, conformando un folio. La página 1 -preimpresa- está lacrada en el cuarto inferior izquierdo. Los datos están insertados manuscritos, las firmas corresponden a: Cornelio de Saavedra, Juan José Castelli, Manuel Belgrano, Miguel de Azcuénaga, Manuel Alberti, Domingo Matheu, Larrea, Mariano Moreno. La página 2 contiene, en la parte superior, dos textos manuscritos y firmados por Carrasco y ¿Oromi? La página 3 no presenta inscripciones. En el cuarto derecho de la mitad superior de la página 4 se leen cuatro se leen encolumnados los nombres: Rafael Martínez, Benito Martínez, Leandro Martínez, Claudio Martínez; debajo se lee Sor. Dn. Benito Martínez. Por encima de éste, y en tinta más clara, se lee D D Rafael. En el cuarto izquierdo, también en tinta clara dos palabras: Rafael y otra ininteligible.